Я Анестезиолог Реаниматолог
Telegram ·
🚨 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
Септический шок или анафилаксия? Когда совпадение по времени вводит в заблуждение
📌 Клинический случай из BMC Anesthesiology, 2026 год.
Пациентка
Женщина 72 лет, масса тела 54 кг, перенесла расширенную левостороннюю гемигепатэктомию по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Анестезия — общая в сочетании с эпидуральной.
В анамнезе — холангит, недавно выполненная ЭРХПГ и эпизоды кожной сыпи на фоне антибиотикотерапии. Перед операцией клинические симптомы и воспалительные маркеры улучшились, однако в посеве желчи ранее обнаруживали Klebsiella pneumoniae.
Операция продолжалась около 6 часов и прошла без выраженных осложнений.
Неожиданное ухудшение
Примерно через минуту после введения 200 мг сугаммадекса перед экстубацией систолическое артериальное давление снизилось примерно до 70 мм рт. ст.
Возникла тяжёлая гипотензия, а вскоре появилась генерализованная эритема. Это заставило заподозрить анафилаксию.
Несмотря на введение вазопрессоров и значительный объём инфузии, гемодинамика оставалась нестабильной. Пациентку перевели в ОРИТ.
Диагностический поворот
При дальнейшем обследовании обнаружили:
повышение лактата до 3,9 ммоль/л при поступлении в ОРИТ;
нарастание прокальцитонина;
положительные посевы крови на Klebsiella pneumoniae;
оценку SOFA 7 баллов;
отсутствие повышения триптазы и гистамина в серийных измерениях.
Через 50 дней аллергологическое обследование с кожными пробами на подозреваемые препараты оказалось отрицательным.
С учётом предшествующего холангита, положительного посева желчи и последующих положительных посевов крови наиболее вероятным диагнозом стал септический шок, а не изолированная лекарственная анафилаксия.
При этом авторы подчёркивают: полностью исключить сопутствующую реакцию гиперчувствительности нельзя.
Лечение и исход
Пациентка получала вазопрессорную поддержку, инфузионную терапию и лечение сепсиса с учётом микробиологических данных. Из ОРИТ её выписали на 9-е послеоперационные сутки, из стационара — на 22-е.
Примерно через семь месяцев пациентке выполнили ещё одну операцию под общей анестезией. Те же анестезиологические препараты, включая сугаммадекс, применили повторно без аналогичной реакции. Это дополнительно поддержало версию септического шока.
Что важно помнить анестезиологу
🔹 Внезапная гипотензия и эритема после введения препарата действительно требуют немедленно рассматривать анафилаксию и действовать согласно соответствующему протоколу.
🔹 Одновременно необходимо искать альтернативные причины шока: кровотечение, сепсис, последствия нейроаксиальной блокады и другие периоперационные осложнения.
🔹 Нормальная триптаза сама по себе не исключает анафилаксию. Результаты лабораторных и аллергологических исследований оценивают вместе с клинической картиной.
🔹 Предшествующая инфекция, манипуляции на желчных путях и нарастание лактата могут указывать на инфекционный процесс ещё до явной гемодинамической декомпенсации.
🔹 Временная связь с введением препарата не всегда означает причинно-следственную связь.
Главный вывод: при периоперационном шоке нельзя прекращать диагностический поиск после первой правдоподобной гипотезы. Анафилаксию необходимо своевременно распознавать и лечить, но септический шок также должен оставаться в дифференциальном ряду.
📚 Источник: Orihara M. et al. Septic shock in the operating room immediately after surgery: a case requiring differentiation from drug-induced anaphylaxis. BMC Anesthesiology. 2026;26:502.
❗️Мы в MAX - Я Анестезиолог и Реаниматолог
