Атипичный синдром ПРЕС без гипертензии: когда такролимус бьет по стволу мозга
🩺 Клиническая картина
Пациентка, 36 лет, через 2 месяца после успешной пересадки почки обратилась с острыми зрительными галлюцинациями, бредом и головокружением. При осмотре: состояние стабильное, сознание ясное (ШКГ 15), артериальное давление в норме — 117/76 мм рт. ст. Менингеальных знаков и очагового неврологического дефицита (нарушений движений или чувствительности) не выявлено. Первоначально симптоматика имитировала острое психическое расстройство, что затрудняло диагностику.
🧪 Диагностика
Лабораторно: такролимус — 8,4 нг/мл (норма: 5–15 нг/мл), креатинин — 1,1 мг/дл (норма: 0,6–1,2), С-реактивный белок — 4,8 мг/л (норма: < 5,0). МРТ головного мозга выявила гиперинтенсивные сигналы в режиме T2/FLAIR в области дорсальных отделов моста (ствол мозга) и височных долей с обеих сторон. Картина соответствовала вазогенному отеку (скопление жидкости в тканях мозга) без признаков ишемии или кровоизлияния. На ЭЭГ — общее замедление ритмов, характерное для энцефалопатии.
⚡ Почему этот случай особенный
Классический ПРЕС поражает затылочные доли на фоне гипертонического криза. Здесь же — атипичная локализация в стволе мозга («паттерн трезубца») при нормальном давлении и терапевтической концентрации такролимуса. Это редкая ловушка, где нейротоксичность препарата проявляется без прямой передозировки.
💬 Человеческая сторона
Семья была крайне напугана внезапным «безумием» молодой женщины после успешной операции. Пациентка из-за галлюцинаций не могла обслуживать себя и нуждалась в постоянном психиатрическом наблюдении.
💊 Диагноз и терапия
Установлен диагноз: такролимус-индуцированный атипичный синдром задней обратимой энцефалопатии (ПРЕС). Основа лечения — немедленная отмена такролимуса и переход на альтернативный ингибитор кальциневрина — циклоспорин. Для купирования психоза кратковременно применялись антипсихотики. Выбор тактики обусловлен прямой эндотелиальной токсичностью такролимуса. Через 8 недель симптомы полностью исчезли, а контрольная МРТ показала полное восстановление структур мозга. Случай доказывает: при нейропсихических симптомах у реципиентов органов важно проверять мозг, даже если давление в норме.
