Ловушка анти-TNF терапии: когда лечение увеита «включает» рассеянный склероз
🩺 Клиническая картина
Пациент, 18 лет, поступил с подострым парезом (частичным параличом) нижних конечностей. В анамнезе — 8 лет неинфекционного увеита (воспаления сосудистой оболочки глаза), по поводу которого он получал адалимумаб. При осмотре выявлена гиперрефлексия (усиление рефлексов) и симптом Бабинского. После временного улучшения на стероидах состояние ухудшилось: развилась правосторонняя гомонимная гемианопсия (выпадение правых половин поля зрения в обоих глазах) и прогрессирующая слабость в ногах. Второй случай описывает 35-летнюю женщину с аналогичным анамнезом, предъявляющую жалобы на парестезии (ощущение ползания мурашек) и мышечную слабость.
🧪 Диагностика
МРТ первого пациента: перивентрикулярные очаги и две крупные псевдотуморозные демиелинизирующие зоны (TDLs — очаги, имитирующие опухоль), плюс поражение шейного отдела спинного мозга. Лабораторно: ANA, anti-dsDNA, p-ANCA, c-ANCA, антитела к MOG и NMO — отрицательно. Ликвор: олигоклональные антитела (OCB) — положительно спустя 6 месяцев. У второй пациентки на МРТ выявлены классические «пальцы Доусона» (специфические для рассеянного склероза очаги, расположенные перпендикулярно желудочкам мозга) и поражение спинного мозга.
⚡️ Почему этот случай особенный
Клиническая ловушка заключается в парадоксальном эффекте: ингибиторы TNF-α, эффективно купирующие воспаление глаз, способны спровоцировать дебют демиелинизации ЦНС. Особенную сложность представила атипичная картина у юноши в виде гигантских очагов (TDLs) и гемианопсии, имитирующих онкологический процесс.
💬 Человеческая сторона
Семья первого пациента испытывала сильную тревогу, из-за чего изначально отказалась от пункции. Болезнь внезапно лишила молодого человека возможности нормально видеть и ходить, превратив привычную жизнь в борьбу за восстановление.
💊 Диагноз и терапия
Клинический диагноз: Рассеянный склероз (РС), индуцированный или спровоцированный терапией адалимумабом. Выбор тактики основывался на критериях Макдональда 2024 года. Адалимумаб был немедленно отменен. Пациентам провели пульс-терапию метилпреднизолоном (1 г/день, 5 дней). Из-за неполного ответа первому пациенту потребовался плазмаферез (очистка плазмы крови) и перевод на ритуксимаб — моноклональное антитело, эффективное одновременно для контроля увеита и РС. У второй пациентки азатиоприн также был заменен на ритуксимаб после повторного рецидива. Случаи подчеркивают необходимость МРТ-скрининга мозга перед назначением анти-TNF агентов.
