❤️ КЕЙС ДЛЯ КАРДИОЛОГОВ: ТАХИКАРДИЯ 110 УДАРОВ В МИНУТУ, КОТОРАЯ ВЫЗВАЛА ШОК
62-летняя женщина с двухкамерным электрокардиостимулятором. Одышка, гипотензия и нарастающая потребность в вазопрессорах.
Пациентку доставили в стационар с дыхательной недостаточностью, спутанностью сознания и артериальным давлением 82/58 мм рт. ст.
На ЭКГ регистрировался желудочковый ритм с частотой около 110–112 в минуту.
Первоначально врачи предполагали сепсис с сочетанием дистрибутивного и кардиогенного шока. Пациентке назначили респираторную поддержку, антибиотики, диуретики и норадреналин.
Но, несмотря на лечение, эпизоды тахикардии повторялись, а артериальное давление резко снижалось.
🔎 Что показало обследование?
Лабораторные показатели не подтверждали выраженный системный воспалительный ответ: уровень лейкоцитов был нормальным, лактат не повышался. Прокальцитонин составлял 0,23 нг/мл.
КТ исключила тромбоэмболию лёгочной артерии, но выявила диффузный интерстициальный отёк лёгких.
Эхокардиография показала сохранённую фракцию выброса, выраженную гипертрофию левого желудочка, умеренный аортальный стеноз и увеличение правого желудочка.
На телеметрии обнаружили важную закономерность: каждый эпизод фиксированной тахикардии сопровождался выраженным падением систолического давления до 70–80 мм рт. ст.
⚡ Разгадка — при проверке электрокардиостимулятора
При опросе устройства выявили:
включённый алгоритм AV-гистерезиса;
постжелудочковый рефрактерный период предсердий (PVARP) — 225 мс;
ретроградное проведение от желудочков к предсердиям — до 360 мс;
частоту тахикардии около 109 ударов в минуту.
Длительный AV-интервал позволял ретроградному возбуждению предсердий запускать следующий стимулированный желудочковый комплекс. Так сформировался замкнутый круг стимуляции — медленная пейсмейкер-опосредованная тахикардия (pacemaker-mediated tachycardia, PMT).
Из-за относительно невысокой частоты и особенностей алгоритма распознавания устройства аритмия не была своевременно классифицирована самим кардиостимулятором.
🛠️ Что помогло?
Специалисты перепрограммировали устройство:
отключили AV-гистерезис;
увеличили PVARP с 225 до 375 мс — выше измеренного времени ретроградного проведения;
немного сократили сенсированный AV-интервал.
Тахикардия прекратилась сразу после изменения настроек.
Артериальное давление улучшилось, норадреналин удалось отменить в течение 12 часов. Посевы оставались отрицательными, источник инфекции не был выявлен, антибиотики отменили. После стабилизации пациентку перевели из отделения интенсивной терапии.
🧠 Практические выводы
1. Не всякая фиксированная тахикардия у пациента с ЭКС — синусовая или предсердная. Даже ритм около 100–110 в минуту может быть связан с устройством.
2. Если гипотензия воспроизводимо возникает одновременно с тахикардией, важно искать причинную связь.
3. При необъяснимом шоке у пациента с кардиостимулятором ранний опрос устройства может быть критически важен.
4. Алгоритмы, предназначенные для уменьшения желудочковой стимуляции, способны при определённых условиях способствовать возникновению тахикардии.
📌 Главная мысль: прежде чем бесконечно усиливать вазопрессорную поддержку, нужно убедиться, что гемодинамическую нестабильность не поддерживает аритмия, связанная с работой самого устройства.
Вопрос коллегам: при фиксированной тахикардии около 110 в минуту у пациента с ЭКС в какой момент вы подключаете специалиста по электрофизиологии и выполняете опрос устройства?
Источник: Abrol A. et al. Algorithm-Facilitated Pacemaker-Mediated Tachycardia Mimicking Refractory Septic Shock. JACC: Case Reports. Опубликовано 6 октября 2026 года. DOI: 10.1016/j.jaccas.2026.110616.
