Клинический случай для кардиологов: резистентный коронарный тромбоз и новый подход к тромболизису
Первый клинический опыт прицельного коронарного сонотромболизиса: когда стандартные методы не дали достаточного эффекта
📌 Анамнез и первичное обследование
Мужчина 78 лет без известных ранее заболеваний сердца почувствовал боль в груди во время работы на газоне. В отделении неотложной помощи у него зарегистрировали устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Нарушение ритма купировали болюсным введением 150 мг амиодарона.
На ЭКГ выявили распространённые инверсии зубца T. Высокочувствительный тропонин T составил 261 нг/л, что в сочетании с клинической картиной потребовало срочной коронарографии.
Результаты коронарографии
Обнаружена аневризматически расширенная огибающая артерия левого коронарного бассейна с крупным подвижным дефектом наполнения, соответствующим тромбу. Дистальный кровоток оценивался как TIMI 2.
Пациент получал непрерывную внутривенную инфузию гепарина в течение 24 часов. При повторной коронарографии на следующий день значимого изменения тромботической массы не выявили.
Внутрисосудистое УЗИ показало крупное подвижное внутрисосудистое образование. Оптическая когерентная томография выявила тромбоподобную массу без признаков выраженного атеросклеротического поражения в исследованном сегменте.
Рассматривались два варианта: коронарная эмболия и тромбоз непосредственно в аневризматически изменённой артерии.
Почему стандартной тактики оказалось недостаточно?
Аспирационная тромбэктомия и введение ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa дали минимальный эффект. Сохраняющаяся большая тромботическая нагрузка создавала риск дальнейших ишемических осложнений.
Инновационный подход — прицельный сонотромболизис
Команда использовала эхоконтрастный препарат на основе липидных микросфер перфлутрена. Его вводили непосредственно в огибающую артерию через катетер, расположенный проксимальнее тромба.
После контрастирования миокарда, кровоснабжаемого поражённой артерией, выполняли повторные импульсы ультразвука с высоким механическим индексом. Предполагалось, что разрушение микропузырьков в области тромба способствует его дестабилизации и уменьшению тромботической массы.
После 16 циклов воздействия повторные ангиография и оптическая когерентная томография показали выраженное уменьшение тромба. Дистальный кровоток восстановился до TIMI 3.
От дальнейшей баллонной ангиопластики и стентирования решили отказаться. Осложнений, связанных с процедурой, не зарегистрировали. Пациента выписали на следующий день после вмешательства; через шесть месяцев он оставался без приступов стенокардии.
Ключевые выводы для практики
Крупный коронарный тромб может сохраняться несмотря на антикоагуляцию и стандартные интервенционные методы.
Интракоронарная визуализация помогает уточнить структуру образования и оценить результат вмешательства.
Прицельный сонотромболизис представляет перспективную, но пока экспериментальную стратегию. Один успешный клинический случай не доказывает её сравнительную эффективность и безопасность.
Метод требует дальнейших исследований, прежде чем его можно будет рассматривать как стандарт лечения.
Вопрос для профессионального обсуждения: какие критерии должны определять выбор между повторной аспирационной тромбэктомией, дополнительной фармакотерапией и экспериментальными методами воздействия на резистентный коронарный тромб?
Источник: Brush K. et al. First-in-Human Experience of Targeted Coronary Sonothrombolysis: A Novel Approach for Management of Refractory Coronary Thrombus. JACC: Case Reports. 2025;30(20):104174. DOI: 10.1016/j.jaccas.2025.104174.
