🫀 Хронический коронарный синдром у пациентов с ХБП: особенности диагностики и ведения (ESC Guidelines 2026)
Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) и хроническим коронарным синдромом (ХКС) представляют собой особую группу риска, у которой классические алгоритмы диагностики и лечения требуют важной коррекции.
1. Клиника и особенности диагностики
• Атипичное течение: У каждого четвертого пациента с ХБП стенокардитическая боль отсутствует, а декомпенсация проявляется одышкой и кашлем. Дебют заболевания чаще происходит в виде острого инфаркта миокарда (ИМ), а не стабильной стенокардии.
• Кардиальные тропонины: Уровень биомаркера часто хронически повышен без острого ИМ. Для диагностики ИМ рекомендуется использовать более высокие пороговые значения или оценивать динамику (дельта-изменение).
• Инструментальная диагностика:
– Нагрузочная ЭКГ: отличается крайне низкой чувствительностью (35%).
– Стресс-ЭхоКГ: чувствительность 80%, специфичность 89%.
– ОФЭКТ / ПЭТ (СМП): чувствительность 69%, специфичность 77%; выявляет микроваскулярную дисфункцию.
– ККТА: высокая чувствительность (96%), но ограниченная специфичность (66%) из-за выраженного кальциноза («blooming»-артефакты), который снижает точность оценки степени ишемии.
2. Стратегия лечения и реваскуляризация
• Консервативная терапия — база: На этапе ХКС у пациентов с ХБП первичной стратегией является оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) для снижения риска смерти и ИМ (Класс I, B).
• Принятие решений по реваскуляризации (АКШ vs ЧКВ):
– АКШ: Обеспечивает лучшие долгосрочные исходы (меньше повторных ИМ и реваскуляризаций), однако ассоциировано с более высоким периоперационным риском. Предпочтительнее при сложном многососудистом поражении или поражении ствола ЛКА (Класс IIb, B).
– ЧКВ: Характеризуется меньшим процедурным риском, но более высокой частотой рестеноза и тромбоза из-за выраженного кальциноза.
• Сосудистый доступ: Рекомендуется отдавать предпочтение радиальному доступу (Класс IIa, C), но избегать травматизации лучевой артерии для сохранения сосудистого русла под будущий диализный доступ.
3. Ключевые рекомендации по фармакотерапии
💊 Антиагреганты:
• Аспирин или Клопидогрел: рекомендованы для вторичной профилактики без показаний к антикоагуляции (Класс I, C).
• Клопидогрел > Аспирин: предпочтителен при СКФ >30 мл/мин/1.73 м² без антикоагуляции (Класс IIa, B).
• Сокращенная ДАТ (1–3 месяца): рекомендуется при низком риске кровотечений (Класс IIa, B).
🩸 Липидснижающая терапия:
• Статины ± Эзетимиб: интенсивный режим рекомендован пациентам не на диализе со СКФ <60 мл/мин/1.73 м² (Класс I, A).
• Ингибиторы PCSK9: показаны при СКФ ≥20 мл/мин/1.73 м² и ХС-ЛПНП ≥1.8 ммоль/л (≥70 мг/дл) (Класс IIa, B).
• Икозапент этил: может рассматриваться при ТГ 1.35–4.99 ммоль/л и СКФ ≥30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIb, B).
🫀 Антиангинальные средства:
• Бета-блокаторы, БКК, длительно действующие нитраты: первая линия для облегчения симптомов стенокардии (Класс I, C).
• Ранолазин: показан при СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м² (требуется титрование), следует избегать при СКФ <30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIa, C).
• Ивабрадин, Никорандил, Триметазидин: могут рассматриваться в комбинации при сохранении симптомов (Класс IIb).
